| 1)نام دستگاه | 4) نام خانوادگی | 7) محل تولد | 10) عنوان و شماره پست سازمانی | 13) سنوات خدمت رسمی |
| 2)شماره استخدام | 5)نام پدر | 8) تاریخ تولد | 11)دسته | 14)واحد سازمانی |
| 3)نام | 6)شماره شناسنامه | 9)بالاترین مدرک و رشته تحصیلی | 12)گروه | 15)محل خدمت |
| 16)وضعیت ایثارگری | 17)وضعیت تاهل و عائله مندی | 18)ضرایب افزایش سنوات | 19)نوع حکم | 20)شرح حکم |
| 21)حقوق و فوق العاده ها | | | | |
| 7 ساعت کارکرد ----------10 نفر روزانه | |
| 35% ----- 7 ساعت کارکرد ----------10 نفر شب کار | 25کارگرد |
| 15% -------- 7 ساعت کارکرد -------15 نفر نوبت کار | |
| 3 ساعت اضافه کاری -------7 ساعت کارگر روزانه | |
| 2 ساعت اضافه کاری ------7 ساعت کارگر شبانه | ساعت کارکرد |
| 3 ساعت اضافه کاری ------- 7 ساعت کارگر نوبت کار | |
| حقوق پایه ماهانه | 3150000 | = 105000 × 30 |
| مبلغ کل اضافه کاری ماهانه | 000/1260 | = 21000 × 60 |
| حق بن کارگری | 000/100 | |
| کمک هزینه اولاد (دو فرزند) | 527040 | |
| پاداش آ[ر ماه (مرخصی) | 000/300 | |
| کمک هزینه مسکن | 000/1000 | |
| ناخالص حقوق | 040/437/5 | |
| نام متقاضی: | نام سمت: | شماره کارت: | |
| متقاضی | خواهشمند است موافقت فرمایید از تاریخ ............................ تا آخر روز ............................................. به مدت ............................ روز مرخصی .................. استفاده نمایم. امضای متقاضی | ||
| کارگزینی | آقای ........................ تا پایان ماه ................... سال .................. مدت ................... روز استحقاقی مرخصی دارد / ندارد. ضمنا نامبرده در سال جاری به مدت .................... روز از مرخصی بدون حقوق استفاده نموده است. کارگزینی | ||
| سرپرستی | با تقاضای مرخصی استحقاقی نامبرده به مدت ......................... روز موافقت می شود امضای سرپرست امضای مدیر قسمت | ||
| | نسخه اول کارگزینی نسخه دوم بازرسی | ||
| کارت اوقاعت کار نام خانوادگی شماره کارگر دایره : | ||||||
| تاریخ نام محصول | | | | | | جمع |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| سرپرست قسمت:........................ |
| شماره کارت : نام و نام خانوادگی قسمت : ماه: سال: | |||||||
| روزهای ماه | قبل از ظهر | بعد از ظهر | اضافه کاری | جمع کار در روز | |||
| ورود | خروج | ورود | خروج | ورود | خروج | ||
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | |
| 10 | | | | | | | |
| 11 | | | | | | | |
| 12 | | | | | | | |
| 13 | | | | | | | |
| 14 | | | | | | | |
| 15 | | | | | | | |
| 16 | | | | | | | |
| 17 | | | | | | | |
| 18 | | | | | | | |
| 19 | | | | | | | |
| 20 | | | | | | | |
| موضوع | مبلغ (ریال) |
| مزد پایه روزانه | 87840 |
| حقوق پایه ماهیانه | 2635200 |
| کمک هزینه اولاد (یک فرزند) ماهیانه | 263520 |
| کمک هزینه اولاد (دو فرزند) ماهیانه | 527040 |
| کمک هزینه مسکن (مجرد و متاهل) ماهیانه | 100000 |
| حق بن کارگری (مجرد و متاهل) ماهیانه[/t][/t][/t] |